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中学学生安全承诺书合集26篇 范文大全汇编17篇

类型:承诺书,发布于2024-04-14 01:22

在社会一步步向前发展的今天,需要使用书的场合越来越多,在写作上,书有一定的书写规范。下面是小编为大家整理的2024员工安全承诺书范文,希望能够帮助到大家。

篇1:中学生安全责任承诺书

一、我在乘坐交通工具往返时做到了带口罩,注意环境通风,做到了经常洗手,与陌生人尽量保持距离;

二、在离校期间,我没有提前返校,在假期结束时返校途中,我坚决做到了避免交叉传染,避免给同学的身体健康带来不安全因素;

三、放假期间,我做到了只在家处理个人事务,没有外出旅游,没有到人员密集、空气流通不畅的封闭场所去,没有参加人多的大型聚会等活动,没有与看起来身体不适和有发烧及咳嗽症状的人密切接触;

四、放假期间,我努力做到了注意个人卫生,特别是咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后要洗手;

五、我做到了放假期间,每天检测体温,并且在返校前进一步检查了体温,在确认体温正常后才开始返校;

六、我承诺做到返校一周内主动接受学院体温测试;如果发现自己或身边同学有流感疑似症状时,第一时间报告辅导员老师;

七、我承诺做到返校后一周内不去其他宿舍串门,自己也会主动谢绝其他宿舍人进入本宿舍串门;

八、如果因为我自己未履行放假前签署的相关承诺书要求而导致自己周围同学感冒、发烧等现象,我会根据情况严重程度主动的接受学院给予的相关处罚,直至开除学籍。

承诺人(学生)签字:xxx

家长(监护人)签字:xxx

篇2:学生暑假安全保证书 中学生暑假安全承诺书

请家长加强对学生的监护和教育,教育学生认真遵守学校以下规定:

1、不准私自下溪、河、池塘、沟、水库等水域游泳洗澡或游玩,不准在水边戏水、捞鱼、摸虾等,预防溺水事故发生

2、自觉遵守交通规则,注意交通安全。12岁以下儿童不准骑车上路,努力规范自己的交通行为,预防交通事故的发生。

3、不准玩火、不准私自上山野炊,不接触易燃易爆物品。

4、掌握安全用电常识,不随便触摸电器设备,使用电器设备由家长指导。

5、不打架斗殴,不搞恶作剧,不做有损自己和他人的事。

6、高温天气,要采取降温措施,防止中暑。

7、不准进入

网吧、营业性歌舞厅等儿童不宜进入的场所。8、加强卫生习惯养成教育,积极预防手足口病,注意讲究卫生,发现发热等疑似现象要及时到正规医院就诊。并上报学校。

9、不准未经家长同意私自外出、外宿和远游,提高防范意识。

10、不爬高,不进施工工地和有危险的禁区。

如有违反,一切后果由家长负责,与学校老师无任何关系。

此致

敬礼

保证人:xxx

年月日

篇3:中学生安全承诺书

1、严格按照《中小学生守则》、《中学生日常行为规范》要求自己,遵守学校的安全管理制度,保证学习、生活的安全。

2、有事向老师请假,获得批准以后才离开学校,并且按时返校。

3、珍惜生命,无论在学校内,还是放假期间,远离易燃易爆和强腐蚀性以及输电线路等危险物品和危险地段,不玩火,不做危险游戏,不做危险的不适合未成年人做的工作,不下河塘游泳,严防溺水,严防火灾以及其他意外伤害事故的发生。

4、遵守交通法规,骑自行车上路,规范操作,注意保护自己,不骑电动自行车和摩托车。

5、遵守作息时间,不旷课,不迟到,不到校外游逛,不进营业性网吧、歌舞厅、游戏机室。

6、远离行为不端的人员,不结交校外青年,与陌生人打交道小心受骗。

7、不向班主任隐瞒病史,防止疾病突发,救助不及时。不到地摊及卫生状况不佳的店铺购买食品和物品。

8、不打架斗殴,同学之间有矛盾要请班主任或其他老师解决。

9、上下楼道遵守秩序,尊重老师和同学,靠右依序上下,轻言慢步,不拥挤,不打闹。

10、学校放假按时回家,收假时按时返校,休假日无特殊情况不到校。

上述承诺,我一定做到,请老师监督!

承诺人(学生)签字

班级 姓名

家长(监护人)签字

年 月 日

篇4:中小学交通安全承诺书 中学生交通安全保证书

同学们的人身安全关系到每一个学生和家庭的幸福,惨痛的事实告诉我们,安全事故往往发生在一念之间。为了进一步提高我们同学的.安全意识和遵守交通规则的自觉性,确保学生的生命健康安全,特慎重承诺如下:

1、 不私自游泳,不到池塘、湖泊、河流边戏水、玩耍等。

2、 不骑有故障的车,不违章骑车,不违章过马路。不向过往车辆抛掷石块等。

3、 不骑摩托车,不扒车,不爬车,不吊车等。

4、 不乘坐三轮车,农用车,拖拉机等非营运车辆。

5、 不搭乘“三证”不全的车辆,不搭乘超载车辆,不搭乘车况不好的车,不搭乘有问题(酒后,疲劳等)的车辆。

6、 此承诺书一式两份,政教处和班级各执一份。自签字之日起生效。

承诺人(签名):

班级 班主任(签名):

年 月 日

篇5:中学生安全承诺书 中学生安全承诺书电子版

1、学生有事有病不能坚持到校上课,家长应及时通知班主任,办理请假手续。严禁学生翻越围墙等建筑物,擅自离校。不许无故旷课,不得进入舞厅、录像室、网吧、游戏室等营业性娱乐场所。

2、遵守交通规则,注意交通安全。严禁校内骑车,不允许电动车进入校园,校外不得骑“英雄”车。校园周边道路拥挤,严禁上放学在校园周边逗留、追逐、打闹、玩耍。不得乘坐无营运资质、没有安全保障的车辆。

3、积极响应学校 “珍爱生命,预防溺水”的号召,不到江、河、池塘、积水深坑边游玩、游泳,只有在家长监护下才能去游泳池游泳。

4、严禁打开电器(电源)开关箱,不得触碰电线、打开插座面板,不许更换灯管、私自开启电视机等多媒体设备,严禁破坏学校安全警示牌、灭火器、消防栓等消防设施。

5、严禁在校园内抽烟、玩火、燃放烟花爆竹。严禁接触、携带易燃、易爆、有毒、有害等物品及火柴、打火机、棍棒、刀具等危险品入校。自觉做到珍爱生命,远离毒品。

6、与他人发生争执、摩擦时,应学会冷静并及时报告班干部或老师,妥善解决争端。严禁学生打架斗殴、酗酒闹事、敲诈勒索、偷盗、赌博,特别有与校外人员共同参与者,将从严从重处理。

7、严禁在楼道、教室等场所进行危险性游戏(包括打篮球、相互追逐打闹等活动),不许攀爬护栏、窗户,不将身体伸出护栏和窗户,打热水要自觉排队、不拥挤,严禁进入校园施工工地。

8、学生有特异体质或特殊疾病的(包括已经突发、偶发过的或常发的疾病)应告知班主任和老师。如癫痫病、精神病、癔病、忧郁症、心脏病、性格异常等,应告知班主任和任课老师,以求特别照顾,否则后果由本人及家长负责。

9、学生应到正规医院看病、购药,到正规商场购买食物,不到路边无证店、小摊贩消费,不购买“三无”食品,不喝生水、不吃过期、霉变食品。寄宿生和寄午膳的同学要在学校食堂就餐,以防食物中毒。

10、实验课上要听从老师安排,记住安全注意事项,严禁私自操作。体育课前要做好热身准备,身体如有不适,应及时告诉老师。

11、家长应对子女进行安全知识教育,告知待人处事的道理,并制止、纠正孩子可能会引发人身伤害的或有悖于社会公德的想法和做法。

学生本人及家长向学校承诺:我们遵守以上规定,若有违反,一切后果自负 (100份以上学校不加盖公章)

承诺人:武胜县宝箴塞初中

20 级______班

学生:__________(签名)

家长 :_________(签名)

时间: 9月 日

篇6:高中学生安全责任承诺书

1、本人自愿参加本次活动,加强自我保护、自我防范意识,树立“安全第一”的.思想。

2、集体外出活动期间保证遵守国家法律法规、企业或公司规章、校纪校规,遵守社会公德,做文明人、讲文明话、干文明事,自觉维护学校和大学生形象。

3、尊重当地群众民俗习惯,遵守景区管理规定,爱护自然景观和人文景观。

4、自觉服从带队教师的安排,听从指挥,服从管理;不许随便议论活动单位的有关问题,如有意见和建议,应向带队老师提出,由带队老师反映。

5、按规定时间和地点集体活动,不单人擅自行动,出现意外事件及时向带队人报告。

6、遵守安全教育会议提出的相关要求和规定;团结友爱,文明礼貌,尊敬师长。

7、不酗酒闹事、聚众斗殴和涉足娱乐场所,不进行攀岩、探险、私自下水游泳等危险性活动。

8、保证不擅自脱离队伍,一定按时随队返回学校。

9、注意饮食卫生,不饮食过期、变质食品和饮料等,以防疾病发生。

10、不带火种进山,预防火灾发生。

11、自愿承担不遵守上述承诺或发生意外事故所造成的一切后果。此安全承诺书一式两份,经学生本人签字确认后,一份由学生本人留存,另一份由活动组织者保留备查。

承诺人:

20xx年xx月xx日

篇7:高中学生安全责任承诺书

中考,是一次挑战,更是一种机遇。困难与希望同在!挑战与机遇并存!多年的发愤苦读,多年的忘我拼搏,只待中考的最后一搏!为了确保学生正常、安全地参加中考(6月13日——6月16日),也便于对学生的管理,学校要求考生的吃、住、行均由校方统一安排。因其他原因家长要求自己陪护中考,须签订如下承诺书。

本人因家庭实际情况需要,申请自己陪护孩子完成中考,并承诺如下:

1、中考往返搭乘车况好的`车辆,路途中出现安全及时间延误等问题,责任自负。

2、中考期间注意饮食卫生,不暴饮暴食,不食用“三无”食品,确保孩子的饮食安全。

3、保证孩子准时参加每场考试,亲自同行、负责接送,不让孩子单独行动,自觉遵守交通规则,避免意外事故发生。

4、自觉遵守《考生守则》和《考试违规处理办法》,诚信考试,如因违反而受到相应的处理,造成后果,责任自负。

5、提醒孩子准备好各种学习、考试用具,携带准考证参加考试。

6、坚决不让孩子擅自出外活动,如若出现安全事故影响考试,责任自负。

7、加强监护,坚决不让孩子到河里玩水洗澡、不让孩子进入网吧、游戏机室等娱乐性场所。

8、中考结束后,及时将孩子带回家中,不让其在外地逗留,如若出现问题,责任自负。

9、期间如遇有紧急情况,须及时与学校取得联系。

中考期间因家长没有履行上述职责而导致相关事故,由家长承担全部责任。(本承诺书一式两份,学校与家长各执一份)

学生姓名:xx

学生家长:xx

联系电话:xx

中考期间详细居住地址:xx

班主任:xx联系电话:xx

石台县崇实中学

20xx年5月27日

篇8:中学生安全承诺书内容 中学生安全承诺书怎样写

1、认真学习交通安全知识,遵守交通法律法规,提高交通安全意识和自我防范事故的能力。 2、在道路上行走时一定做到:遵守交通规则,在道路上行走,要走人行道;没有人行道的道路,要靠右边行走,做到“红灯停,绿灯行”及“一慢、二看、三通过”。

3、不突然横穿马路,特别是马路对面有熟人、同学呼唤,或者自己要坐的车辆已到,千万不能贸然行事,以免发生意外。

4、骑自行车时走非机动车道,没有非机动车道的靠路边右侧顺行;不脱手骑车、不骑车带人、不骑“病”车、不骑快车、不与机动车抢道、不平行骑车、不在恶劣天气骑车;骑自行车不在道路上互相追逐、扶身并行。

5、骑自行车、电动车要严格遵守交通法律法规,未满12周岁不骑自行车,未满16周岁不骑电动车,坚决不无证驾驶摩托车。

6、乘汽车要停稳后上下车,在车上要抓好扶手,头、手等身体部位不能伸出窗外。

7、严格遵守交通法规,不乘坐超员、超速、拼装、无牌无证、拖拉机等有安全隐患的车辆,遇到各类危害学生交通安全违法行为要坚决抵制,并及时向学校、公安交管等部门举报。

8、放学后不在学校逗留,不在路上、不到同学家逗留玩耍,不走亲串友,放学按时回家。双休、节假日不私自到校。不借故因事等理由到外村同学家。

9、积极响应“小手拉大手”号召,提醒家人严格遵守交通法规,共创平安交通环境。

以上承诺,我保证坚决做到,请老师、家长监督。

x年xx月xx日

篇9:学生暑假安全保证书 中学生暑假安全承诺书

1、骑自行车和步行应严格遵守道路交通管理规则,行车时注意交通安全,坚持“宁停三分钟,不抢一秒钟“的`行路原则。

2、不乘坐、三轮车、敞蓬车和无证、无牌、无照及报废车辆。

3、不驾驶摩托车、三轮车等机动车。

4、往返学校,不单独行走,应结伴而行,且要互相帮助。

5、放学后及时回家,不能在路上停留,若到亲戚和同学家,须征得家长同意,并在离学校前告知班主任。

6、在规定的时间内上学、放学、返校、离校,及时回家。

7、横穿公路时一定要确定两边百米内无过往车辆后方可穿过公路。

8、外出要注意乘车、骑车安全,增强交通安全意识,不骑“英雄“车,在公路上不和同学并排而行、不疯打闹,不互相追逐,和前面车辆保持车距。

9、雨天、刮风天要靠路右边慢行。

10、不准私自下水游泳;不擅自与同学结伴游泳;不在无家长或老师带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救护人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳。

11、不玩火和点的东西,一旦有危险又向周围行人和朋友求救。(不要盲目的过去救,要科学的、机智的挽救他!)

此致

敬礼

保证人:xxx

年月日

篇10:高中学生安全责任承诺书

一、提高自我防范、保护能力,增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识。

二、不参与、酗酒、打架斗殴、聚众起哄等干扰他人正常生活的违法违纪行为。

三、在宿舍内不吸烟、酗酒、点蜡烛、放鞭炮、使用明火;不乱接电源线、网线和使用违规用电器,使用电器时,本人必须在场,做到“人走电关”;不使用酒精炉、煤气炉;不在宿舍经商,拒绝推销人员进出宿舍;休息或离开宿舍时随手关门;不在校外租房居住;晚上10:00前必须回宿舍,不夜不归宿,不在宿舍留宿异性和外来人员;不豢养宠物。

四、自觉遵守交通法规,不在马路打闹嬉戏,过马路走天桥或斑马线;不乘坐“三无”车辆。

五、自觉遵守国家计算机网络管理法律法规,不利用网络从事危害国家安全,损害他人声誉的活动;不通宵上网;不浏览非法网页;不沉湎网络游戏。

六、热爱生活,珍爱生命,正确面对困难与挫折,理智处理情感问题和矛盾纠纷,保持身心健康。

七、不单独到山上、河湾或偏僻处学习、游玩;不私自下河游泳或从事其他冒险活动;不擅自组织或参与未经带队老师允许的各种外出旅游活动。

八、外出学校时需要向带队老师请假并得到批准,回来要向带队老师报到。

九、不到无正规营业执照、无卫生保证的摊点用餐。有病及时就医,需要帮助时及时告知老师。

上述承诺,本人将严格遵行,如有违反,自愿承担相关责任和后果。

(注:本安全承诺一式两份,学院、学生各执一份)

学院

年级

专业

学生(签字):

20xx年xx月xx日

篇11:中学生安全承诺书

安全是家庭幸福、学习快乐的保证。为确保学生人身安全,加强学校安全教育,做到防患于未然,杜绝安全事故的发生,根据有关法律规定,结合我校实际,特签定如下学生安全承诺书。

1、不擅自外出郊游、野餐,绝不在上下学路上和节假日私自到河流、水库、池塘边玩水、游泳。

2、不在无证摊点买东西,不吃过期、变质食品,讲究个人卫生,预防传染病。

3、懂得安全自救常识,熟悉“110”、“119”、“120”等急救电话。

1、不追逐打闹,不坐在走廊栏杆上、窗户上,不高空抛掷任何物品,打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

2、不攀爬翻越围墙、建筑物,不到学校建筑施工场地玩耍,活动;

3、上下楼梯靠右行走,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤,杜绝^___件的发生。

4、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸,不自行修理,及时报告学校或老师。

5、实验课、体育课听从老师的指挥,遵守操作规程,不擅自行动,严防安全事故发生,不在体育设施上做危险动作。

6、不在校园内骑自行车、电动车或摩托车。

7、严格遵守请假制度,不私自外出游玩,不逃学,放假期间不滞留学校,及时回家,按时返校。

1、遵守交通法规,安全乘车,骑车,过马路。

2、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所,不进营业性网吧。 上述承诺,承诺人将严格守约,请老师监督。

篇12:中学生安全承诺书 简短 中学生安全承诺书怎样写

我承诺在x年9月2日—x年9月5日放假期间,自己会做到以下方面:

1、始终树立"安全第一"的思想,加强自我保护,时时处处注意安全。

2、不随便外出、不夜不归宿、不擅自离家出走。

3、不在无家长或教师的带领下私自下水游泳;不擅自与同学结伴游泳;不到无安全设施、无救护人员、无安全保障的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳。

4、自觉遵守交通规则,不在公路上跑闹、玩耍,不闯红灯,不搭乘无牌无证、超载车辆,不驾驶机动车和电动车。

5、不乱动电线、灯头、插座等,不玩火,不携带火种。

6、养成良好的卫生习惯,不购买、食用"三无"、过期、霉变食品。

7、不打架斗殴、不抽烟、不喝酒、不偷盗,不参与赌博、打游戏机与康乐球,不观看不健康的影视与书刊,不登录、不浏览未成年人不宜登录的网站,不带匕首、刀具和易燃易爆等凶器和危险品进入学校,不与校外不良青年串在一起。

8、参加集会或上、放学,讲究秩序,不拥挤、推搡。

承诺人:

时间:x年xx月xx日

篇13:中学生安全承诺书

1、绝不私自到危险和复杂的地方游玩(如建筑工地、河塘边);绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

2、不携带管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

3、上下楼梯靠右行走,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤,用膳就餐不争先恐后,不在校内追逐打闹,不坐在走廊栏杆上、窗户上,不从楼上往下抛掷任何物品

4、严格遵守请假制度,不私自外出游玩、不逃学、不出走,放假期间不滞留学校,及时回家,按时返校。

5、遵守交通法规,不盲目抢道、强行抢道,骑行自行车时不并排而行;不在道路上相互追逐,步行时走右行人行道。不乘坐不正规车辆,如麻木等。

6、绝不私自在教室、寝室私自生火取暖,使用大功率电器,乱接电线发生的安全事故。

上述承诺,我一定做到。

承诺人:xxx

时间:x年xx月xx日

篇14:中学生安全承诺书

尊敬的领导:

为进一步加强对学生的安全教育和管理,提高学生的交通安全意识,杜绝或减少交通安全事故的`发生,作为学生家长,我与学校签订交通安全保证书。

1、认真学习道路交通安全相关法律法规知识,提高自身交通法制观念和交通安全意识,为学生树立起自觉遵守交通法律法规的良好形象。

2、对学生开展经常性的交通安全教育,增强他们遵守交通安全法律法规的意识和能力,鼓励其积极参加学校组织的各种交通安全教育活动。

3、不让学生乘坐农用车,报废车,拖拉机和无牌无证无运营手续的车辆上下学,不乘坐超载车辆。及时向学校及有关部门举报运载学生的可疑车辆。

4、切实尽到家长的职责,最大限度地保证学生在上下学途中的交通安全。

以上各项我保证做到,请学校和老师予以监督。

承诺人:xx

20xx年x月x日

篇15:高中学生安全责任承诺书

大学生是具有完全民事行为能力的自然人,能够为自已的行为承担相应责任。为了提高学生的安全意识,明确学生在外实习期间发生伤亡事故时学生与学生家长的责任,特签订学生安全责任协议书。

一、时间:自xxxx年xx月至xxxx年xx月

二、在外实习期间,学生如果仍需在校住宿或期间返校办理相关事务,必须严格遵守院系的相关管理制度。在宿舍不得有使用大功率电器、吸烟、喝酒、不整理内务等违纪行为,违者按院系相关规定处理。

三、若学校和系部需要学生按时参加学校统一安排、组织的一些活动,如信息采集、期末考试、就业信息情况统计等,应积极配合,不得缺席,违者按院系相关规定处理。

四、学生在外***包括从实习单位到学校往返途中***期间,出现学生一切人身伤亡事故的,由学生、学生家长或责任人承担责任,学校不承担任何责任。

1.在外实习期间,因地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成学生人身伤亡的;

2.在外实习期间,在实习单位,应遵守实习单位的规章制度,工作中发生人身伤亡事故的,学生本人、学生家长或者相关责任主体承担责任;

3.在外实习期间,因自身行为不慎引起学生本人人身伤亡的,由学生本人承担相应责任;

4.在外实习期间,因他人行为引起学生人身伤亡的,由致害人承担相应责任;

5.在外实习期间,学生因行为不慎造成他人人身伤亡或者故意侵害他人的,由学生本人承担相应责任;

6.在外实习期间,因往返校内外途中所发生的一切安全事故,由学生家长和本人承担;

7.其他实习期间发生的人身伤亡事故。

学生签字:xxx

家长签字:xxx

xxxx年xx月xx日

篇16:中小学交通安全承诺书 中学生交通安全保证书

1、认真学习交通法规和交通安全知识,提高自己的安全意识和防护自救能力,时刻提醒自己注意维护自己和他人的交通安全。

2、严格遵守骑自行车时应该遵守的交通法规,不骑“病车”,不违章骑车,不骑摩托车。

3、严格遵守行人应该遵守的交通法规,做到“一停二看三通过”、“红灯停,绿灯行,黄灯闪闪赶快行”,走路靠右行,不违章过马路,不向过往车辆抛掷石块等。

4、严格遵守乘车时应该遵守的`交通法规,如不将头手伸出窗外,上车时不拥挤、遵守“先下后上”规则,下车时不急于过马路等。并严格遵守“四不”原则,即:不搭乘“三证”不全的车辆;不搭乘超载的车辆;不搭乘车况不好的“老爷车”;不搭乘驾驶员有问题(洒后、疲劳等)的车辆。

5、严格遵守其他应该遵守的交通法规。

为了我们自己的生命安全,以上承诺我保证做到。

承诺人:

班级:

年月日

篇17:中学生安全承诺书 简短 初中学生安全责任书承诺书

一、切实落实校园安全工作责任。成立安全工作领导小组,配备安全管理人员,建立健全各项规章制度,自觉接受上级部门的安全监督管理,层层签订安全责任书,分工明确,责任到人。

二、积极开展安全教育活动。把安全教育课和法制安全教育活动有机结合起来,预防青少年犯罪。积极开展应急演练活动,增强师生应对各种突发事件的能力。严格禁止讽刺、挖苦、体罚和变相体罚学生,坚决杜绝由此引起的学生出走,精神失常等恶性事件发生。

三、保障安全经费投入。按规定配备各种安全设施、设备,对电子监控设施,消防器材等定期检查、更新。

四、学校积极开展传染病防控知识教育和活动,经常在校园内进行消毒,做好校园卫生保洁工作,使校园既卫生整治又无传染源。

五、狠抓安全常规管理工作。校(园)长要切实履行管理职责,注重抓好各部门、各环节的日常安全管理,不留盲区、不留死角。

六、狠抓校园安全隐患的排查、整改和安全风险预防预测工作。在校园存在的安全隐患和风险方面要及时排查处置、上报,对危险源和易发生事故的重点部位实施有效监测、监控,制定各类安全事故应急预案。积极配合有关部门开展校园及周边集中整治活动,净化校园及周边治安环境。

承诺单位(盖章): 时间:年 月 日

承诺人(签字): 时间:年 月 日